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La PMA, comprendre de quoi l’on parle

24 septembre 2019 / Lorène Lavocat et Émilie Massemin (Reporterre)



L’ouverture de la procréation médicalement assistée (PMA) aux lesbiennes et aux femmes seules, comme le projet de loi sur la bioéthique pourrait l’autoriser, suscite beaucoup de fantasmes. Dans cet article, Reporterre explique en quoi consiste la PMA et passe en revue quatre idées reçues sur la question.

Le projet de loi sur la bioéthique arrive en discussion à l’Assemblée nationale mardi 24 septembre, laissant présager d’âpres échanges et des manifestations. Comme une mise-en-bouche épicée, depuis le 27 août dernier, une commission spéciale réunissant 72 députés a auditionné des dizaines d’experts et d’associations, et discuté de plus de 2.000 amendements. Au cœur des divisions, l’ouverture de la PMA — la procréation médicalement assistée — aux lesbiennes et aux femmes seules. Dans ces débats, passés et à venir, nombre d’arguments répétés relèvent du fantasme ou d’infox. Petit tour d’horizon de ces idées plus ou moins reçues.

Prélude : la PMA, qu’est-ce que c’est ?

Premier écueil, « légalement, on parle d’AMP, d’assistance médicale à la procréation, pas de PMA, dit Jean-Philippe Wolf, médecin biologiste de la reproduction et ancien directeur sur centre d’AMP de l’hôpital Cochin, à Paris. On dit PMA une fois que le bébé est né ». L’AMP est encadrée par la loi de bioéthique de 2004, révisée en 2011. À ce jour, elle ne s’adresse qu’aux couples hétérosexuels en âge de procréer, quand un des conjoints présente une stérilité (ou infertilité) pathologique médicalement constatée, ou est porteur d’une maladie grave susceptible d’être transmise au conjoint ou à l’enfant. En France, en 2015, 25.000 enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. « Dans chaque classe de maternelle, un des élèves est né grâce à une assistance médicale », illustre M. Wolf.

Que l’on parle de PMA ou d’AMP, ces sigles recouvrent « diverses techniques, plus ou moins invasives », poursuit le professeur. Première méthode, la stimulation ovarienne, via un traitement hormonal, pour dynamiser le développement des follicules et les aider à libérer un ovocyte susceptible d’être fécondé. « La stimulation hormonale précède généralement une insémination artificielle », explique M. Wolf. Cette dernière est la technique d’AMP la plus simple, la plus ancienne et la moins coûteuse. C’est une méthode en soi, puisqu’elle peut s’effectuer sans stimulation ovarienne. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter dans l’utérus au moment de l’ovulation. Cette pratique représente 37 % des tentatives d’AMP, avec environ 54.000 tentatives en 2015, d’après l’Agence de la biomédecine.

Troisième méthode, la fécondation in vitro. « Après une stimulation hormonale, on effectue une ponction ovarienne au bloc opératoire avec anesthésie locale ou générale. On met ensuite les ovocytes obtenus en présence du sperme, explique M. Wolf. S’il y a fécondation, on cultive les embryons 5 à 6 jours, puis on les transfère dans l’utérus. » Et si les spermatozoïdes ne sont pas assez vivaces, on peut procéder à une FIV avec ICSI — pour « intracytoplasmic sperm injection » —, en injectant directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Cette technique, réalisée avec le concours d’un technicien biologiste, représente désormais 67% des FIV.

Mais pour les femmes seules ou homos, « c’est la grande débrouille », dit Gwen Fauchois, activiste féministe et lesbienne. « On peut demander à un ami, demander à un inconnu via un site d’annonces ou aller à l’étranger », résume Géraldine, qui a souhaité fonder une famille avec sa compagne, Olivia. En 2016, le couple a opté pour une PMA en Espagne, qui fait partie des 14 pays européens ayant déjà ouvert ces techniques aux couples de femmes — 26 pays européens autorisent la PMA aux femmes célibataires.


Idée no 1 : l’AMP est une technique de convenance

Faire un enfant via une assistance médicale n’a rien de convenant ni de facile.
Virginie Rio, cofondatrice de Bamp !, une association de patients de l’AMP et de personnes infertiles, fait la liste des réjouissances : « Hormones à haute dose tous les jours, se piquer, avoir le ventre et les jambes toutes bleues… La plupart des gens disent que s’ils pouvaient faire autrement, ils s’en passeraient ! »

Pour les lesbiennes, aux douleurs de la stimulation ovarienne s’ajoute la complexité d’un parcours semi-illégal. « Il a fallu trouver une clinique en Espagne pas trop chère, mais aussi une gynécologue en France qui accepte de faire les examens nécessaires et, surtout, les prescriptions, car la clinique espagnole ne peut pas le faire. Donc, une gynéco qui accepte de se mettre dans l’illégalité », témoigne Géraldine. S’ensuivent plusieurs semaines d’injections et d’échographies régulières, « qu’il faut caser dans ses journées de boulot, puisqu’on ne peut pas demander à l’employeur de s’absenter pour ça », jusqu’au moment où « les follicules sont prêts » : « Là, il faut être le lendemain en Espagne, pour l’insémination. »

« Ce n’est pas insurmontable, témoigne Géraldine, mais c’est un investissement émotionnel, physique, financier — entre 2.500 et 4.000 euros — et beaucoup de temps et d’organisation. »

Surtout, « l’AMP ne marche pas à tous les coups, on ne fait pas de “bébés à la demande” », insiste Jean-Philippe Wolf. D’après l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), « les chances de grossesse varient en moyenne de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques utilisées ». Des taux de réussite « mauvais », qui désolent Virginie Rio : « Il y a des gens pour qui la première FIV fonctionne mais beaucoup pour lesquels la sixième insémination et la quatrième FIV ne fonctionnent pas. On dit que deux FIV sur trois sont des échecs, 85 % des embryons obtenus ne s’implantent pas. »

Même pour des femmes fertiles, comme Olivia et Géraldine, le processus peut être long, de six mois à un an avant de tomber enceinte Sans oublier le parcours de la combattante que constitue l’adoption, qui peut prendre plusieurs années.


Idée no 2 : l’AMP c’est de l’eugénisme

À ce jour, lors d’une aide médicale à la procréation avec don de gamètes, le biologiste sélectionne un donneur ou une donneuse qui ressemble au conjoint ou à la conjointe infertile. « On n’a pas eu le choix du donneur, mais la clinique nous en a trouvé un avec les mêmes caractéristiques que nous — cheveux châtains, yeux clairs — et le même groupe sanguin. Il a aussi été testé pour les principales maladies génétiques graves, comme la mucoviscidose, témoigne Géraldine. En Espagne, de plus, la loi interdit que le sperme d’un donneur entraîne la naissance de plus de six enfants. »

L’œuf obtenu fait ensuite éventuellement l’objet d’un diagnostic préimplantatoire (DPI). En France, le DPI n’est autorisé que si les parents risquent de transmettre une maladie génétique incurable à leur enfant. La loi autorise aussi à sélectionner un embryon compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aînée malade et nécessitant une greffe. Le premier « bébé-médicament » français, né en 2011, a ainsi permis de guérir sa sœur aînée atteinte de bêta-thalassémie grâce à une greffe de cordon ombilical.

« Il est très difficile d’obtenir une autorisation pour un DPI. Seuls cinq hôpitaux sont autorisés à pratiquer ce diagnostic, indique Mme Rio. Par ailleurs, ce n’est pas une spécificité de l’AMP. Des diagnostics prénataux sont réalisés au cours de toutes les grossesses, qui ouvrent la possibilité de réaliser une interruption médicale de grossesse si le fœtus souffre d’une affection très grave ou si la mère est en danger. » En France, environ 7.000 interruptions médicales de grossesse sont réalisées chaque année.

En aucun cas l’embryon n’est modifié génétiquement, assure Mme Rio. « Lors d’une fécondation in vitro, la seule manipulation consiste à mettre en relation un ovocyte et des spermatozoïdes, en introduisant éventuellement un spermatozoïde dans l’ovocyte. On ne modifie pas les gamètes pour les rendre plus mignons, plus intelligents ou plus performants ! »

Mais en Chine, puis aux États-Unis, des expérimentations ont déjà été réalisées consistant à modifier des embryons viables par la technique d’édition génétique Crispr-Cas9 ; en 2017, un embryon viable s’est ainsi vu corriger une mutation génétique directement liée à la survenue d’une pathologie cardiaque. En novembre 2018, le chercheur He Jiankui avait provoqué un émoi international en annonçant la naissance, en Chine, des premiers bébés génétiquement modifiés pour résister au virus du Sida.


Idée no 3 : l’AMP est devenue un business

Selon une étude de l’institut Grand View Research, le marché de la PMA affichait déjà 16,68 milliards de dollars de chiffre d’affaires in 2018, un chiffre en progression de 10,2 % par an.

En France, le coût de l’AMP est encadré et pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale, dans la limite de six tentatives d’inséminations artificielles et de quatre tentatives de FIV. Les prix s’échelonnent entre 399,49 euros pour un parcours « insémination » (comprenant la stimulation hormonale, la préparation des spermatozoïdes, etc.) à 3.275 euros pour une FIV avec don de sperme (comprenant le bilan du donneur, différentes consultations, dont une avec un psychologue, etc.) voire 10.233 euros pour une FIV avec don d’ovocyte. Auxquels il faut ajouter le prix du bilan d’infertilité, de 446,80 euros (dosages hormonaux, spermogramme, échographie, etc.).

Le don de sperme et le don d’ovocyte sont pour l’heure anonymes et gratuits. « Cela s’explique par la conception que nous avons du corps humain comme inaliénable, explique le Dr Jean-Philippe Wolf. De même qu’on ne peut pas vendre son rein, on ne peut pas vendre ses gamètes. »

Mais en marge des protocoles autorisés, un marché noir prospère. « Un nombre certain de gynécologues et de biologistes pratiquent des actes de FIV, d’insémination artificielle auprès de femmes seules et des couples de femmes. Je cite le cas dans mon livre du docteur Grynberg, qui demande 6.000 euros pour une PMA entre deux femmes. Qu’il fait passer pour une infertilité du couple, pour obtenir de surcroît un remboursement de la Sécurité sociale. Et comme la PMA pour toutes est considérée comme une avancée sociale, personne ne le dénoncera jamais », s’indigne la journaliste Laure Noualhat.

À l’étranger, un « tourisme procréatif » s’est développé, alimentant une concurrence féroce entre les destinations. « L’AMP n’est pas une science très complexe. Il suffit d’incubateurs, de pipettes… Elle a donc été répliquée et pratiquée à moindre coût dans différents pays, Espagne, Turquie, Slovénie, avec un rapport d’un à trois ou quatre voire un à vingt ou quarante aux États-Unis », explique Laure Noualhat. Dans sa Lettre ouverte à celles qui n’ont pas (encore) d’enfant (Plon, 2018), elle a fait le comparatif : « Un cycle classique de FIV coûte 11.000 euros aux États-Unis alors qu’il est facturé 3.000 euros en Inde. » Pour se démarquer, les cliniques rivalisent d’offres commerciales et de services éventuellement interdits dans le pays de provenance des patients. Ainsi, en Thaïlande, il coûtera 850 euros aux parents de choisir le sexe de leur enfant ; en Turquie, les tarifs seront dégressifs — 2.800 euros la première FIV, 2.450 euros et 2.000 euros les suivantes en cas d’échec.

Un marché des gamètes s’est développé en parallèle. « Si je peux vendre mes ovocytes en fonction de la couleur de mes yeux, de la taille de me seins et de mon diplôme, ils ont une valeur sur un marché en fonction de certains critères ; cette valeur dépend aussi de ce que sont prêts à mettre sur la table ceux qui ont besoin du matériel reproducteur », poursuit la journaliste. Ainsi, une donneuse étasunienne particulièrement convoitée — aux États-Unis, il est possible de choisir sa donneuse sur catalogue, photos à l’appui — s’est vu octroyer 120.000 dollars pour 20 ovocytes. Une fortune au regard de la rémunération des donneuses espagnoles ou ukrainiennes — entre 500 et 1.000 euros la ponction. « En Espagne, comme il n’y a pas de registre national, les femmes vendent leurs ovocytes à plusieurs cliniques. C’est pour elles un revenu », témoigne le Dr Wolf.


Idée no 4 : l’élargissement de l’accès à la PMA va entraîner une pénurie de sperme

En 2016, 89.896 paillettes de sperme étaient conservées pour le don et 2.209 couples y ont eu recours — environ 5 % des couples en parcours d’AMP. Évidemment, les couples de femmes et les femmes célibataires auront systématiquement besoin d’un don de sperme. « Il est vrai qu’il faudrait plus de donneurs –— ils n’étaient que 336 en 2016, qui ont donné chacun 49 paillettes de sperme en moyenne — et notamment plus de profils différents — Asiatiques, Africains, précise Virginie Rio. Mais nous espérons que l’élargissement de l’accès à la PMA motivera de nouveaux donneurs. »

Le Dr Jean-Philippe Wolf, lui, n’est pas inquiet. « À Cochin, qui représente 25 % du don en France, nous avons suffisamment de donneurs. Avant, seules les personnes qui étaient déjà parents pouvaient donner. Depuis que le don a été ouvert aux personnes sans enfant, le profil des donneurs a changé, avec davantage de jeunes geeks plutôt favorables à la levée de l’anonymat à la majorité de l’enfant, s’amuse-t-il. Nous demandons aussi aux couples qui recourent à un don de sperme s’ils peuvent venir avec un ami donneur, pas pour utiliser son sperme pour l’insémination en question mais pour entretenir le système ; ça marche plutôt bien. »


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Source : Lorène Lavocat et Émilie Massemin pour Reporterre

Photo :
. chapô : Flickr (Sabianmaggy/CC BY 2.0)

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